“逃离”德克萨斯

凡妮莎·加西亚的悲剧

罗诉韦德案¹（Roe v. Wade）被推翻八个月后，来自德克萨斯州里奥格兰德河谷地区的凡妮莎·加西亚（Vanessa Garcia）在孕中期的一次常规检查时，医生告诉她胎儿没有心跳了。一般情况下，孕中期最好的流产方式是手术或者药物引产。但是，她却被告知回家等待自然流产。她害怕极了，医生却只是说：“如果出现大出血或发烧的情况，及时到医院。”

加西亚的遭遇并非个案。在德克萨斯州，女性被送回家自行流产的情况层出不穷。2021年，该州通过了一项名为S.B. 8的法律，禁止胎儿在六周后堕胎，并鼓励公民起诉违规者，起诉成功可获得一万美元奖金。

从医学的角度来看，堕胎和流产的治疗方法相同，如手术或药物引产。但是，尽管流产治疗在法律上是合法的，医生却开始推迟或直接拒绝提供这种治疗（上文所说的手术或药物引产）。罗诉韦德案被推翻后，德克萨斯州的法律进一步收紧，禁止在妊娠任何阶段进行堕胎，除非女性的生命受到威胁或“对主要身体功能造成重大损害”，违规者可能会被判处终身监禁。

经过一周的疼痛和焦虑，加西亚注意到腹部似乎变平了，她想知道自然流产的情况，因此让丈夫埃里克·埃斯卡雷尼奥（Erick Escareño）送她去医院做检查。医院急诊室护士建议让她继续等待：“让胎儿自然流掉”。最后，家庭医生给她推荐了托尼·奥格本（Tony Obgurn）——德克萨斯大学里奥格兰德河谷分校妇产科的创始主席。当看完加西亚的病历后，奥格本非常愤怒：一个死胎为什么会在她身体里这么久，现在她还得冒着子宫全切的风险来治疗？

奥格本对加西亚说，她可以选择引产或者做扩张和清宫术（D.&E.²）。最终，她选择了手术，手术定于第二天进行。对加西亚而言，她十分感激奥格本医生，因为除了该医生，这里没有其他人会扩张和清宫术。在对产妇护理的限制越来越严格的情况下，医生开始离开德克萨斯州；其他人正在考虑提前退休。在接下来的几个月里，奥格本也将离开里奥格兰德河谷地区，他的项目也将被中止。

奥格本医生力挽狂澜

多年来，奥格兰德河谷地区有抱负的医学生去了圣安东尼奥，或者更北的休斯顿、奥斯汀或达拉斯，很少再回家乡。美国平均每十万人中有近三百名执业医生，即使在里奥格兰德河谷人口最多的地方，这个比例也不到全国平均水平的三分之一。里奥格兰德有着全国最贫困的城市，却没有一家公立医院。德克萨斯大学里奥格兰德河谷分校为了扭转这一局面，设立医学院并开展住院医师计划，还请来了奥格本医生，他毕生致力于为医疗资源匮乏的地区提供医疗服务。

2015年秋天，奥格本和他的团队开始在DHR健康妇女医院（D.H.R. Health Women’s Hospital³）工作。他们致力于启动住院医师培训项目，并建立一系列实践项目，包括一个复杂的家庭计划项目，旨在处理妊娠期间可能出现的一些复杂的并发症。根据瓦尔德斯，“他们将为女性提供她们必要的医疗保健”。

当奥格本和他的团队开始在D.H.R.工作时，这家医院还采用二十年前的做法，外阴切开术（episiotomies）或会阴切开术（perineal incisions），这种过时的做法在那里却很常见，剖腹产率也非常高。来到急诊室的大出血的女性通常输血后就回家，后来却因出血更严重而返回医院。珍妮弗·萨尔塞多（Jennifer Salcedo），一位从檀香山来到河谷的妇产科医生回忆道，早些时间她在急诊室里看到一位医生在做扩张和清宫术，但没有完全扩张女性的子宫颈——这是手术的第一步。“他只是站在病人旁边，而出血量已超过一千毫升”，萨尔塞多说。（通常这种手术只有6%的概率会出血，且出血量不超过500ml）萨尔塞多还注意到，尽管病人怀孕已经超过二十周，但医生却使用的是适用于早期妊娠的工具。

当奥格本开始与D.H.R.合作时，这家医院每年的分娩量大约有八千次，使其产科病房成为德州最繁忙的医院之一，里奥格兰德河谷地区第一个有产科医生24小时值班的医院。过去，医生很少在医院值夜班，紧急情况下，他们只会电话指导护士。而现在，孕妇随时可以得到治疗。这一切使得这家医院成为具有四级资质的医院，表明其有处理高风险妊娠的能力。

S.B. 8法案加紧，医学伦理受到挑战

随着S.B. 8法案⁴的通过，该法案包含一项争议性条款，鼓励任何人如果怀疑他人“教唆或协助”堕胎，就可以提起诉讼。甚至在某些情况下，护士援引该法案公开挑战医生的决定。“人们紧张兮兮的，仿佛随时都能嗅到犯罪的气息，”住院医师佐伊·科恩伯格（Zoe Kornberg）说。

奥格本开始私下与病人会面，并指示住院医师不要通过电话提供咨询。“你永远不知道谁在电话另一端监听，”奥格本说。“没有人可以舒服地谈论任何事情，”妇产科医生艾莉莎·塞拉皮奥（Elissa Serapio）表示。可以治疗的病例也大大减少。如果一个女人来到医院，胎儿异常，她别无选择，只能继续妊娠。医生甚至不愿意治疗像宫外孕这样的危及生命的并发症。“这是世界各地的标准护理，你却说你不能操作？”奥格本对其中一位麻醉师说。

大多数女性不知道法律已经改变，许多知道的人也无法寻求州外治疗。一个相对简单的解决方案是越过边境去墨西哥，在柜台购买堕胎药。米索前列醇（Misoprostol）⁵，一种会导致子宫收缩的药物，通常以28片装的铝塑泡罩包装出售。女性一般会打电话到药店询问是否需要一次性服用全部28片药片，答案是四片才是合适的剂量。但即使是这样至关重要的建议，现在也可能被视为协助和教唆。

新法案已经对医疗系统产生了影响。在德克萨斯州，妇产科住院医师申请数量显著下降。性别平等政策研究所的数据揭示了2019年至2022年间该州孕产妇死亡率激增56%。当最高法院推翻罗诉韦德案时，德克萨斯州不再是一个特例，几周内，有十三个州采取行动禁止堕胎。艾莉莎·塞拉皮奥和珍妮弗·萨尔塞多已经离开了德克萨斯州。另一位妇产科医生帕姆·帕克（Pam Parker）不久也将离开。

罗诉韦德案被推翻一年后，DHR健康妇女医院结束了与医学院的合作。医院没有提供官方解释，但动机不难猜测。住院医师们感到沮丧，当中许多人已经在那里买了房子；一部分还是贷款。

快到半夜，我见到了佐伊·科恩伯格。她告诉我，待产室有三名女性的羊膜囊在胎儿存活之前破裂了。她们的孩子几乎没有活下来的可能，而在其他地方，这些女性可以终止妊娠。“但我在这个州不能这么做，”科恩伯格说。相反，所有女性都被告知，我们会给你一些药物，给宝宝生存机会，尽管它可能无法存活。”

科恩伯格将搬到洛杉矶完成她的住院医师培训。“我有知识，有同伴、有一切东西可以帮助病人避免糟糕的情况——他们恳求我这么做，但法律不允许。”禁令像是人身攻击，她说，“州政府把你当成了罪犯。”当在德克萨斯州照顾孕妇的行为可能与谋杀罪受到相同的处罚时，科恩伯格的下意识回应是“你不需要我在这里？好的，那我离开。”

产科医生短缺，医疗系统面临崩溃

德克萨斯州当局没有官方记录医生人才的流逝。然而，在从业者中却有一种平静的末日感。查尔斯·布朗（Charles Brown），一位产科专家，也是美国妇产科医师学会德克萨斯地区前主席。布朗告诉我，越来越多的在该州接受培训的住院医师正在离开，许多正式医生也在考虑。“我们没有足够的医生来照顾这个州的女性。”

上个月由洛杉矶的医疗咨询公司Manatt Health⁶发布的一份报告证实了布朗的担忧。这家咨询公司调查了德克萨斯州数百名妇产科医生，以验证堕胎禁令的影响。76%的受访者表示，他们不能再根据循证医学治疗患者。21%的人表示，他们正在考虑离开该州或已经这么做；13%的人决定提前退休。报告发现妇产科医生的短缺问题非常严重，这“严重地影响农村和贫困社区。”正如在里奥格兰德河谷地区一样，禁令使产科医生数量大大减少，德克萨斯州的住院医师项目申请量下降了16%。奥格本离开河谷半年后，另一位医生递交了她的辞职信。学校的妇产科被合并为一个新的部门：妇女和儿童健康部。该部门已经只剩下三位医生，其中一位计划明年春天离开。     

D.H.R.自奥格本离职以来已经两次尝试启动妇产科住院医师项目，第二次尝试时，认证这类项目的组织批准了申请。即便如此，住院医师毕业并在河谷开始实习还需要五年时间。

到那时，随着住院医师和如此多的专家离开，DHR健康妇女医院将如何处理高风险妊娠尚不清楚。埃弗拉伊姆·维拉（Efraim Vela），这家公司的医疗主管，最初要求七名医生轮流值夜班，后来又聘请了一名全职住院医师。医院的四级资质将于明年到期，但维拉表示，医院不会失去它—“只要我还在这里”。DHR健康妇女医院仍在接纳那些有医疗补助的人，并为其他人尽其所能。他回应了外界对该医院的质疑，“我们不能经营一个慈善医院。”【全文完】

1. 罗诉韦德案。1972年，得克萨斯州两个年轻的女权律师莎拉·威丁顿和林达·考费试图挑战当时的堕胎政策。她们选中了一名希望堕胎的21岁女子，化名为简·罗（Jane Roe），她们将达拉斯地方检察官亨利·韦德（Henry Wade）告上法庭，要求得克萨斯州取消堕胎禁令，这就是“罗诉韦德案”名称的由来。几经周折，1973年1月22日，美国联邦最高法院最后以7比2的表决，确认妇女决定是否继续怀孕的权利受到宪法上个人自主权和隐私权规定的保护，这等于承认美国堕胎的合法化，其影响在美国极为深远。 2022年6月24日，美国最高法院推翻“罗诉韦德案”有关堕胎权的裁决，结束了近50年来对堕胎的宪法保护。 ↩︎
2. D.&E.（扩张和清宫术）。这是一种用于妊娠中期的堕胎手术，包括扩张宫颈和清空子宫内容物。在手术过程中，医生会使用医疗器械扩张宫颈，然后清除子宫内的胎儿组织和胎盘。这种手术通常在妊娠中期进行，是一种安全的堕胎手段。 ↩︎
3. D.H.R. Health Women’s Hospital作为里奥格兰德河谷唯一的独立女子医院，DHR健康妇女医院为各年龄段女性的独特健康需求提供护理。从生育和生殖护理、分娩和新生儿护理，到妇科、机器人手术以及这两者之间的所有服务，我们的专家团队致力于为女性提供最高质量的护理。 ↩︎
4. S.B. 8法案：得克萨斯州心跳法案，是美国得克萨斯州立法机关通过的一项法案。它于2021年3月11日作为得克萨斯州参议院第8号法案（SB 8）和得克萨斯州众议院第1515号法案（HB 1515）提出，并于2021年5月19日签署成为法律，2021年9月1日生效。该项法案并不强制禁止妇女堕胎（一说怀孕超过6个月、胎儿有心跳后禁止一切堕胎），但规定公众可以起诉违法帮助怀孕超过六周的妇女堕胎的人、组织或机构，并可以要求被告赔偿至少10,000美元。 自得克萨斯心跳法案实施以来，得克萨斯州周边的俄克拉荷马州堕胎人数增长133%，新墨西哥州堕胎人数增长67%。
   2021年9月2日，美国联邦最高法院以5：4的结果拒绝废除得克萨斯心跳法案。10月6日，得克萨斯州联邦地区法院下令暂停得克萨斯心跳法案。2021年10月8日，美国第五巡回上诉法院又下令暂缓执行得克萨斯州联邦地区法院的命令，得克萨斯心跳法案得以继续生效。 ↩︎
5. 米索前列醇（Misoprostol），为前列腺素E1衍生物，具有强大的抑制胃酸分泌的作用，同时对妊娠子宫有收缩作用。此外，米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压。与米非司酮序贯应用引产目前已成为中期引产的主要方法之一，能较好的替代钳刮与羊膜腔穿刺术等手术操作，流产成功率约为96.1%，是一种安全有效的引产方法。 ↩︎
6. Manatt Health 是一家位于美国的医疗保健咨询公司，专注于提供战略咨询、政策分析和市场研究等服务，旨在帮助客户应对复杂的医疗保健环境。该公司凭借其深厚的行业知识和经验，致力于为医疗保健提供者、保险公司和政府机构等客户提供数据驱动的解决方案和战略指导。 ↩︎