AI是否背叛了医疗保健？

2022年1月，新年才刚刚开始，康涅狄格州布里斯托医院及医疗集团（Bristol Hospital and Health Care Group，以下简称“布里斯托医院”）总裁库尔特·巴维斯（Kurt Barwis）就在急诊室里打电话。故事发生时，奥密克戎正在美国迅速传播，压垮了包括这家仅有154张床位的布里斯托医院在内的各大医院。巴维斯告诉《新闻周刊》，有超过100人在等待治疗。他在给当地医院的负责人们打电话，看看是否能接收更多病人，而同样的请求纷沓而来。与之同时，十余患者无需留院却因保险未批转院而占用急性护理床。

为什么AI针对MA（医疗保险优势计划）

多位接受《新闻周刊》采访的医疗和技术领导者开始注意到，从2019年到2020年，拒绝理赔的速度加快了。2023年7月，信诺保险公司（Cigna）遭到集体诉讼，原因是该公司所使用的AI算法，被报道在两个月内拒绝了超过30万项理赔。2023年11月，针对联合健康保险公司（UnitedHealthcare）的一起诉讼声称，该公司部署了一个AI工具，以此自动拒绝医疗保险优势计划（Medical Advantage，以下简称“优势计划”）下的老年受益人护理服务费的理赔请求。

美国医院协会于2023年9月发布的报告称，从2022年到2023年，私人商业医保理赔的拒绝率上升了超过20%，而优势计划理赔的拒绝率几乎上升了56%。超过一半符合条件的医疗保险人口参加了优势计划。相比传统医疗保险，优势计划提供一些免保费的计划，并附加了如牙科等额外福利，而自付费用降低了45%。此外，优势计划由私人保险公司承保，这些公司与美国从医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，以下简称“中心”）获取总预算，如果患者花费少于中心的预期，剩余预算将归优势计划所有，反之，优势计划必须支付差额。于是出现了事先授权，这是私人保险公司使用的一种成本控制措施。这可能会堵塞医疗保健系统。

参议院调查结果

2023年10月17日，参议院常设调查小组委员会发布了一份报告，详细描述了优势计划事先授权环境，该报告称这“已经成为……对优势计划受益人健康的潜在威胁。”该委员会从提供优势计划的三大保险公司——联合健康保险公司（UnitedHealthcare）、惠安纳（Humana）和西维斯（CVS）——获取了超过280,000页的文件，这三家公司共同覆盖了近60%的优势计划参保者。

2019年至2022年间，保险公司对后期护理设施的事先授权请求拒绝率显著提高。联合健康保险和西维斯的拒绝率在2022年是之前的三倍，惠安纳的拒绝率比基线高出16倍。报告指出，随着公司使用AI等预测技术处理自动化事先授权，拒绝率上升。

解决这一问题

参议院小组委员会建议中心加大对预测技术使用的监管。美国一家医疗咨询公司普米尔（Premier）在3月份估计，他们每年仅在与保险公司争论被拒绝的理赔，就花费了大约197亿美元。10月28日，一家临床人工智能公司SmarterDx宣布了一款新工具，可以扫描被拒绝的理赔并生成全面的申诉信。据报道，它将撰写每封信的时间从大约一个小时缩短到了大约五分钟。

但是，并非每家医院都能负担得起用AI对抗AI的费用。布里斯托医院需要向负责解决拒赔问题的医生顾问支付酬劳，但保险公司并未为此行政负担提供补偿。

圣塔拉医疗中心（Sentara Health，为弗吉尼亚州提供卫生系统服务）的首席健康信息官乔伊·埃文斯（Joe Evans）博士认为，AI实际上在某些情况下可能有所帮助。如果公平使用，自动批准可以让患者和提供者在同一房间内就他们的护理做出明智的决定。这为某些算法批准提供了“巨大的机会”，模型可以为符合特定标准的所有理赔亮绿灯。但在阅读了参议院小组委员会的报告后，巴维斯对用来最大化拒绝的狡猾技术感到担忧。“正在使用的这种复杂程度，真是可耻。”他感叹道。【全文完】

来源：《新闻周刊》2024年6月12日刊 | 作者：Alexis Kayser
原文标题：Has AI Turned On Health Care?